La plupart des sciatiques par hernies discales (80 %) guérissent par un traitement médical .
Le traitement médical comporte un repos relatif, , des anti-inflammatoires (voire des corticoïdes), et des antalgiques. Ce traitement médical peut demander 6 à 8 semaines pour être efficace.
En cas d’inefficacité de ce traitement, des infiltrations lombaires de corticoïdes peuvent être proposées.
Une intervention chirurgicale appelé dissectomie ne sera envisagée que :
- si le traitement médical est insuffisant à soulager la douleur
- s’il existe une situation d’urgence avec risque de lésion neurologique irréversible : déficit moteur (sciatique paralysante), douleur intolérable non soulagée par les morphiniques (sciatique hyperalgique), syndrome de la queue de cheval (troubles périnéaux, dysfonctionnements sphinctériens en particulier urinaires)
Une hernie discale découverte de manière fortuite sur le scanner ou l’IRM et ne donnant aucun symptôme ne doit pas conduire à une intervention.
L’élément principal conduisant à proposer une intervention chirurgicale, en dehors des 3 situations d’urgence décrites, est l’intolérance du patient à la douleur.
Objectifs de la chirurgie et bénéfices escomptés
Le but de l’intervention est de libérer la racine nerveuse comprimée par la hernie discale, et de faire disparaître la douleur de sciatique. Cet objectif est atteint dans environ 85% des cas.
Il n’est jamais possible d’assurer que les troubles sensitifs ou moteurs disparaîtront complètement : la racine nerveuse peut avoir été comprimée trop longtemps et avoir été abîmée.
L’intervention ne remet pas le disque à neuf. Les lésions de dégénérescence discale persisteront et une partie plus ou moins importante des douleurs lombaires persistera après l’opération.
Aucune intervention ne remet l’organisme à neuf. Aucun résultat n’est jamais garanti à 100%.
Deroulement de l’intervention
Le but de l’intervention est de libérer la racine nerveuse de la compression.
Elle se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien accède au canal rachidien entre 2 vertèbres par une courte incision (4 cm), puis au disque intervertébral en réclinant latéralement la ou les racines. Il retire la hernie discale et vide le centre du disque, afin d’éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la compression. Le disque n’est jamais entièrement enlevé.
Dans d’autres cas, l’abord peut être plus large et la libération de racine peut exiger un geste de libération complémentaire. Il est parfois nécessaire d’enlever une partie de la vertèbre (foraminotomie, arthrectomie, laminectomie) pour libérer suffisamment la ou les racines comprimées.
les suites opératoires
Les suites sont peu douloureuses bien contrôlées par le traitement analgésique.
La douleur de sciatique disparaît soit dès le réveil, soit après quelques jours ; la paralysie demande au moins plusieurs jours à récupérer ; les troubles de la sensibilité demandent souvent plusieurs semaines avant de régresser. Une récupération complète des troubles sensitifs ou moteurs n’est jamais certaine.
Le lever est possible dès le soir ou le lendemain de l’opération.
Si un drain a été placé, il sera retiré le surlendemain de l’intervention.
Le retour à domicile est possible 2 jours après l’opération. La marche est recommandée. La voiture est déconseillée pendant 3 semaines. Il n’y a pas besoin de porter de corset. La rééducation peut être intéressante mais n’est pas systématique et débute généralement 1 mois après l’intervention .
L’arrêt de travail est de 2 semaines à 3 mois selon les professions.
Quels sont les éventuels risques encourus ?
- Les risques inhérents à toute intervention chirurgicale
-La survenue d’une phlébite compliquée d’une embolie pulmonaire est possible. En cas de terrain favorisant un traitement anti coagulant est donné.
– Les troubles de la cicatrisation sont très rares, mais peuvent imposer une nouvelle intervention.
- Les risques liés à une chirurgie pour hernie discale lombaire
– Un hématome peut survenir sur le trajet de l’intervention. S’il est volumineux il peut comprimer les nerfs et provoquer douleurs, paralysie, troubles sphinctériens. Une réintervention pour évacuation de l’hématome est nécessaire.
-Des complications neurologiques peuvent survenir : troubles sensitifs, troubles moteurs avec paralysie, très rare, souvent d’origine ischémique (défaut d’irrigation sanguine). Ces troubles sont le plus souvent transitoires, très rarement définitifs.
-Une brèche dans l’enveloppe qui entoure les nerfs (méninge) est possible et peut provoquer une fuite du liquide contenu dans les méninges. Elle est le plus souvent réparée par le chirurgien. En cas de persistance de fuite, il peut être nécessaire de réintervenir.
-L’infection du site opératoire est rare (0,1 à 1%). Une nouvelle intervention pour nettoyage local est parfois nécessaire. Les infections profondes (Spondylodiscite = infection du disque) sont rares. Des séquelles douloureuses peuvent persister.Les précautions d’asepsie et les antibiotiques ont permis de fortement diminuer le taux de survenue de ces complications.
-Une lésion des gros vaisseaux abdominaux situés en avant du rachis peut entrainer une hémorragie grave et à l’extrême le décès.