Pathologie de la coiffe

Symptomatologie

LA DOULEUR

C’est le maître symptôme.
Elle est toujours présente à un moment ou à un autre de l’évolution de la maladie
Elle peut être d’apparition brutale, après un effort ou un traumatisme, même bénin. Elle peut aussi survenir progressivement.
Elle est souvent nocturne, parfois même elle empêche de dormir par son intensité ou réveille au milieu de la nuit vers 4H du matin, ce qui traduit son caractère inflammatoire.
Dans la journée, elle peut être importante mais aussi ne devenir gênante que dans certains gestes ou à l’effort.
Elle peut aussi être présente pendant une période donnée puis disparaître pendant plusieurs mois voire plusieurs années avant de réapparaître à l’occasion d’un effort, d’un geste brusque, parfois spontanément.
Au début de la maladie, elle est facilement calmée par les médicaments simples comme les antalgiques ou les anti-inflammatoires. Elle peut finir par résister à tout traitement.
Elle peut être liée :
– A une tendinite simple.
– A une rupture tendineuse.
Sa localisation est très variable et il n’y a pas de corrélation directe entre sa position et l’atteinte des tendons.
Elle est souvent située « dans l ‘épaule » sans localisation précise, changeant de position avec le temps ou les mouvements.
Elle irradie souvent vers le bras, voire vers l’avant-bras et les doigts , pouvant faire confondre l’atteinte de la coiffe des rotateurs avec une atteinte d’origine neurologique comme la Névralgie Cervico-Brachiale. Elle irradie souvent aussi vers le cou et le dos, suivant le trajet du muscle trapèze qui s’insère depuis le haut du cou jusqu’au milieu du dos.

LA PERTE DE FORCE

C’est le premier signe dont on s’aperçoit en général, en dehors de la douleur. Elle traduit l’atteinte du sus-épineux et est d’autant plus importante que l’atteinte musculo-tendineuse est importante et ancienne.
Elle est parfois isolée, c’est à dire le seul signe présent, la douleur ayant été calmée par le traitement médical.
Elle traduit la plupart du temps une rupture tendineuse et non plus une tendinite simple.

LA PERTE DE MOBILITE

C’est l’incapacité à utiliser le bras pour certains gestes :
– Soit nécessitant de la force (atteinte du sus-épineux)
– Soit nécessitant un mouvement de rotation externe (atteinte su sous-épineux et du petit rond)
– Soit nécessitant un mouvement de rotation interne (atteinte du sous-scapulaire)
– Soit nécessitant une combinaison de ces mouvements (atteinte de plusieurs tendons)
Cette perte de mobilité a une double signification :
Soit elle est présente au début d’une rupture tendineuse, et traduit l’intensité de l’inflammation initiale. Elle est alors souvent souvent récupérable par le traitement médical, notamment par la composante de rééducation du traitement médical.
Soit elle est présente tardivement, après une évolution plus ou moins longue de la maladie. Elle résiste alors au traitement médical et traduit souvent une forme évoluée et complète de rupture tendineuse.

AUTRES SYMPTÔMES

– Craquements, pseudo-blocages sont plus rares.
– A part : le signe de Popeye : c’est l’apparition d’une boule dans le bras, souvent après une phase douloureuse intense. Il traduit la rupture du tendon de la longue portion du biceps.

Examen Clinique

Votre chirurgien commencera d’abord par un interrogatoire pour préciser vos symptômes, leur intensité, leur date d’apparition, leur évolution, leur importance, la gêne occasionnée dans la vie quotidienne, le travail et les loisirs, les divers traitements utilisés jusqu’à présent.
L’examen clinique proprement dit permet d’apprécier :
– La morphologie musculaire.
– La mobilité active et passive de l’épaule.
– Les zones douloureuses .
– la force et la résistance des divers tendons de la coiffe des rotateurs.
A l’issue de l’examen clinique, votre chirurgien prescrira des examens complémentaires radiologiques le plus souvent, ou examinera ceux prescrits par votre médecin traitant.
Aucun examen biologique n’est utile dans la pathologie de la coiffe des rotateurs.

Examens Complémentaires

LES RADIOGRAPHIES DE L’EPAULE

Elles sont indispensables car elle permettent de mettre en évidence
– La morphologie de l’acromion.
– L’existence d’une arthrose.
Elles sont toutefois souvent normales.

L’ECHOGRAPHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

Elle nécessite un opérateur très entrainé à la pathologie de la coiffe des rotateurs.
Elle est difficilement interprétable par le chirurgien
Elle est rarement suffisamment précise pour permettre une décision thérapeutique.

L’IRM (Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire)

Souvent bon examen de débrouillage, elle permet un diagnostic parfois suffisamment précis pour la décision thérapeutique.
Son interprétation est parfois difficile :
* Dans les atteintes tendineuses de petite taille ou partielles.
* Dans l’évaluation de l’extension des lésions.
L’utilisation de produit de contraste injecté (arthroIRM) permet une plus grande précision et donne des images proches de l’arthroscanner en qualité.

L’ARTHROSCANNER
C’est l’examen de référence.
Il permet à la fois :
* Un diagnostic précis, y compris des lésions partielles ou de petite taille.
* Une évaluation aisée de l’extension et de la gravité des lésions : rétraction des tendons, dégénérescence graisseuse, atrophie musculaire.
Il est quasiment systématiquement demandé par le chirurgien en préopératoire et parfois en postopératoire pour vérifier la qualité de la cicatrisation tendineuse

Tendinite de la coiffe

C’est une atteinte inflammatoire du tendon , le plus souvent du sus-épineux, SANS rupture.

Elle survient rarement avant l’âge de 40 ans
Elle atteint souvent le membre dominant et est plus fréquente chez les travailleurs de force du membre supérieur ou chez ceux qui utilisent leur épaule dans des gestes répétitifs au delà de l’horizontale.

Elle se traduit par une douleur, rarement par une limitation de mobilité ou une perte de force.
Son traitement est d’abord médical (cf traitement ci-dessous). Il est rarement chirurgical.

Rupture de la coiffe

Elle concerne surtout le sus-épineux, souvent après une phase plus ou moins longue de tendinite.
Elle survient surtout après 50 ans et entre alors dans le cadre de la maladie tendineuse de la coiffe des rotateurs (tendinite prolongée puis rupture sur un tendon dégénératif)
Exceptionnellement, elle peut être post-traumatique avant 50 ans, le tendon étant alors sain, mais simplement arraché de son insertion osseuse par un mouvement contrarié très violent (chute lors d’un accident à grande vitesse, mouvement contré de l’épaule, etc…)

La douleur est toujours présente, mais peut-être atténuée, notamment par le traitement médical préalable de la tendinite. Elle peut aussi être beaucoup plus intense que lors d’une tendinite : tout est possible à ce niveau.

La perte de force est constante et c’est un très bon signe pour faire la différence entre une tendinite simple et une rupture : il est toutefois nécessaire que votre chirurgien précise ce point car il n’est pas toujours facile de faire un diagnostic soi même !

La perte de mobilité est variable en fonction du caractère ancien ou récent de la rupture, de l’efficacité des traitements déjà effectués, de l’importance de l’atteinte.


L’évolution de la rupture du sus-épineux se fait toujours vers l’aggravation :
– Au niveau du sus-épineux lui –même avec une rétraction du tendon, une atrophie musculaire et une dégénérescence graisseuse du muscle.
– Vers l’atteinte
* Soit du sous-épineux , qui s’aggrave alors dans le même sens que le sus-épineux, avec une rétraction tendineuse, une atrophie et une dégénérescence graisseuse musculaire : ce sont les ruptures dites « postéro-supérieures » : souvent un peu moins douloureuses et donc détectées à un stade déjà évolué, celui de la perte de mobilité par exemple.
* Soit du sous-scapulaire , avec la même évolution : rétraction tendineuse, atrophie et dégénérescence graisseuse. Ce sont les ruptures dites « antéro-supérieures » : souvent plus douloureuses et donc détectées à un stade plus précoce.

– Après quelques temps (de quelques mois à quelques années), l’évolution peut se faire vers une atteinte des 3 tendons (sus épineux, sous-épineux et sous-scapulaire). La tête humérale n’est alors plus retenue par aucun tendon et monte progressivement pour entrer en conflit avec l’acromion. Le cartilage peut alors s’user et on assiste à l’apparition d’une arthrose spécifique de l’évolution des ruptures de la coiffe des rotateurs : « l’omarthrose excentrée » (arthrose de l’épaule avec ascension de la tête du l’humérus)

Traitement médical

Il doit toujours être tenté de première intention, notamment dans les tendinites.
Il comprend :
– Les médicaments : antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens. (les corticoïdes per os doivent être évités autant que faire se peut)
– La rééducation :
* Apprentissage de certains gestes permettant de ne pas surcharger les tendons de la coiffe des rotateurs.
* Renforcement de muscles adjacents (deltoïde, muscles dorsaux) * Thérapeutiques adjuvantes : ultrasons, utilisation du froid (cryothérapie)
* Certains gestes doivent être évités : travail de type pouliethérapie voire travail de renforcement musculaire, sans contrôle direct du kinésithérapeuthe.
– Les infiltrations :
* Elles utilisent de manière couplée les anesthésiants locaux et les corticoïdes retards injectables par voie locale.
* Elles doivent être effectuées idéalement sous contrôle radiologique afin d’être certain de mettre le produit au bon endroit : entre les tendons de la coiffe des rotateurs et l’acromion : infiltration dite « sous-acromiale »
* Elles sont réservées à l’échec du traitement de première intention (médicaments et rééducation)
* Elles doivent être limitées à 3 par an au maximum.
* Il est préférable de les utiliser en l’absence de rupture tendineuse, donc en cas de tendinite sans rupture, ou lorsque la rupture tendineuse ne peut plus être réparée : il est donc utile de disposer d’une imagerie tendineuse avant de les proposer.

Traitement chirurgical

Il est réservé aux échecs du traitement médical mais peut être choisi d’emblée dans certaines circonstances
– Rupture traumatique de la coiffe des rotateurs avant 50 ans.
– Rupture de la coiffe des rotateurs peu rétractée, avec muscles de bonne qualité, chez un patient actif avec travail de force ou répétitif du membre supérieur, en général avant 65 ans.

L’ANESTHESIE

Lors de la consultation de pré-anesthésie qui doit avoir lieu légalement (sauf urgence) au minimum 48 heures avant l’intervention, l’anesthésiste précisera les modalités de l’anesthésie de l’épaule.
L’anesthésie est usuellement mixte :
– Une anesthésie loco-régionale : par mise en place, sous anesthésie locale, d’un cathéter autour des nerfs du membre supérieur, au niveau de la base du cou. Ce cathéter est laissé en place de 24 à 48 h après l’intervention et permet de diminuer les douleurs post-opératoires immédiates.
– une anesthésie générale : courte et souvent sans intubation complète, grâce à l’efficacité du cathéter ci-dessus, elle reste indispensable compte-tenu *de la durée parfois longue des gestes chirurgicaux,
*de la position souvent inconfortable lors de l’intervention,
*de la nécessité d’une immobilité absolue de l’épaule lors des gestes techniques du chirurgien.

L’ACROMIOPLASTIE ARTHROSCOPIQUE

Consiste à raboter la surface inférieure de l’acromion au contact de la coiffe des rotateurs.
Elle est effectuée
– Soit pour le traitement des tendinites, en cas d’échec du traitement médical, lorsque la forme de l’acromion , pointue et développée vers le bas, peut expliquer l’origine de la tendinite.
– Soit lors de la réparation de la coiffe des rotateurs, pour permettre au tendon réparé de ne pas être en conflit avec l’acromion lors de la phase de cicatrisation qui s’accompagne toujours d’un épaississement transitoire du tendon réparé.
Il est maintenant recommandé que cette acromioplastie soit effectuée par arthroscopie (cf infra)
L’hospitalisation est courte : 24 à 48h, parfois en ambulatoire.
Dans l’acromioplastie sans réparation tendineuse, l’immobilisation du membre supérieur se fait à l’aide d’une écharpe, amovible pour la toilette, l’habillement et la rééducation, et est de courte durée : 8 à 10 jours.
La rééducation post-opératoire est indispensable.
L’arrêt de travail est de 45 jours à 3 mois.
La récupération d’une épaule normale se fait sur une durée de 3 à 6 mois.

LA TENOTOMIE OU LA TENODESE DU TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS SOUS ARTHROSCOPIE

Elle consiste à couper le tendon du biceps, sous arthroscopie au niveau de l’articulation de l’épaule (ténotomie) et éventuellement à le fixer plus bas (ténodèse
Elle est très souvent pratiquée lors de la réparation des tendons de la coiffe des rotateurs.
Isolée, elle est rarement utilisée et ne s’adresse qu’à deux cas particuliers :
– Tendinite isolée du biceps.
– Rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs avec tendinite importante du biceps, chez patient de plus de 65 ans, sans arthrose de l’épaule.

LA REPARATION DE LA COIFFE DES ROTATEURS PAR ARTHROSCOPIE

L’arthroscopie a révolutionné la chirurgie de l’épaule.
Elle permet une exploration de l’épaule beaucoup plus complète ainsi qu’un certain nombre de gestes impossibles à réaliser à ciel ouvert.
Elle diminue notablement :
* La durée d’hospitalisation : rarement supérieure à 48h.
* Les dégâts musculaires sur le deltoïde : inexistants lors de l’arthroscopie.
* Certaines complications : risque d’infection ou risque d’hématome beaucoup moins important.
Enfin, mais ce n’est certainement pas le plus important : l’esthétique des cicatrices est naturellement nettement supérieure à la chirurgie à ciel ouvert.
Au sein de notre association, toutes les réparations de coiffe sont réalisées sous arthroscopie depuis maintenant 10 ans

EN PRATIQUE :
Un certains nombre d’incisions de 0,5 à 1,5 cm de long sont réalisées autour de l’épaule.
Une fibre optique rigide reliée à une caméra vidéo est introduite par l’une de ces incisions dans l’épaule.
Des instruments permettant de manipuler à distance sont introduits par les autres incisions.
La réparation des lésions est ainsi réalisée sous contrôle vidéo direct par le chirurgien.

Les cicatrices sont alors refermées par un point simple ou de simple petites bandes collantes (steristrip)
L’épaule est immobilisée de 4 à 6 semaines en fonction du geste réalisé par une écharpe amovible pour l’habillement, la toilette et la rééducation pendant cette période.
A l’issue de cette période d’immobilisation, la première consultation post-opératoire a généralement lieu. Elle permet de :
– Procéder à l’ablation définitive de l’écharpe d’immobilisation
– Vérifier l’absence de complications immédiates. (cf infra)
– Vérifier la qualité des premiers gestes effectués lors de la rééducation.
L’arrêt de travail est variable en fonction de la profession exercée et de la nécessité ou non lors de l’activité professionnelle d’exercer des efforts sur les tendons réparés : il varie entre 3 et 6 mois en moyenne.
La récupération d’une épaule mobile et indolore est effective au bout de 3 à 6 mois en moyenne. Il est souvent nécessaire d’attendre un an pour récupérer une force normale, similaire à la force de l’épaule avant la rupture tendineuse.
Un contrôle de la cicatrisation tendineuse par arthroscanner est généralement demandé au 6ème mois afin de vérifier la qualité de cette cicatrisation.

LE TRANSFERT DE TENDONS

C’est une chirurgie qui ne concerne que peu de patients : en effet les conditions sont les suivantes :
– Rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs, avec tendons rétractés et muscles atrophiques.
– Patient de moins de 65 ans.
– Echec du traitement médical.
– Mobilité conservée de l’épaule (au delà de 90°)
Elle consiste à transférer à la place des tendons rétractés un ou plusieurs autres tendons voisins de ceux de la coiffe des rotateurs.
C’est une chirurgie qui se fait partiellement à ciel ouvert (prélèvement du tendon), le transfert et l’accrochage des tendons à la place des tendons de la coiffe des rotateurs pouvant se faire sous arthroscopie.
On distingue :
– Le transfert du tendon du muscle grand pectoral : pour les ruptures irréparables du sous-scapulaire.
– Le transfert du tendon du muscle grand dorsal : pour les ruptures irréparables du sus et du sous-épineux

Une chirurgie de transfert tendineux donne des résultats satisfaisants sur la diminution de la douleur et la récupération de la mobilité mais ne permet pas une récupération de force aussi bonne que dans une réparation des tendons.

LA PROTHESE INVERSEE
Utilisée en cas d’omarthrose excentrée (arthrose de l’épaule avec ascension de la tête du l’humérus)
On ne la propose qu’au delà de 65 ans en cas de rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs associée à une arthrose importante.
Dans certains cas exceptionnels, on peut la proposer en l’absence d’arthrose, au delà de 65 ans, en cas de rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs et d’impotence fonctionnelle importante de l’épaule (mouvements < 90°)

Complications

Malgré les progrès réalisés par l’arthroscopie, la chirurgie de la coiffe des rotateurs n’est pas exempte de complications.
Celles-ci sont peu fréquentes et la plupart guérissent sans séquelles et sans nécessité d’une nouvelle intervention chirurgicale.
Certaines sont toutefois plus sérieuses et peuvent nécessiter une voire plusieurs nouvelles interventions chirurgicales pour obtenir une guérison.

1°) La récidive de la rupture tendineuse

C’est la principale complication en terme de pourcentage.
Elle est d’autant plus fréquente que :
– L’état des tendons est initialement mauvais : tendons rétractés, muscles atrophiés.
– Les tendons sont trop fins et peu mobilisables à la traction lors de l’intervention.
– L’immobilisation n’est pas respectée.
La récidive est ainsi rare (<10%) pour une rupture relativement récente, peu rétractée, où la réparation s’est effectuée sur un tendon épais et facilement mobilisable.
Elle peut aller jusqu’à 40, voire 50%, en cas de rupture opérée trop tardivement, avec un tendon rétracté, fin et difficilement mobilisable et des muscles atrophiés.
Une récidive de rupture tendineuse ne donne pas toujours les mêmes symptômes qu’avant l’intervention, notamment en terme de douleurs et parfois seule une perte de force partielle est constatée. Une nouvelle intervention n’est alors pas nécessaire.
Seule la réapparition de la douleur, non calmée par le traitement médical, peut amener à proposer un nouveau geste chirurgical :
– Soit une nouvelle tentative de réparation si l’état du tendon et des muscles au contrôle arthroscanner le permettent.
– Soit d’autres thérapeutiques chirurgicales : transferts tendineux, prothèse inversée.

2°) La capsulite rétractile

C’est la deuxième complication en fréquence : elle survient dans 3 à 6% des cas.
Complication imprévisible et indépendante de l’état du tendon, du type de chirurgie, du chirurgien, elle est directement liée à une réaction « excessive » de l’épaule à l’intervention chirurgicale.
Elle prolonge le délai de récupération, le multipliant souvent par 2 ou 3, avec une récupération pouvant nécessiter parfois 18 mois ou plus.
Elle n’a pas d’incidence directe sur la cicatrisation tendineuse.
Les séquelles sont très rares parfois à type de raideur partielle de l’épaule dans les gestes amples, plus rarement à type de douleurs résiduelles.
Le traitement repose sur la lutte contre la douleur et la rééducation douce

3°) Infection

Exceptionnelle dans la chirurgie arthroscopique, elle est – Superficielle : dans 0,1 à 0,3% des cas, ne nécessitant qu’un traitement par antibiothérapie courte et soins locaux.
– Profonde : dans moins de 0,1% des cas, nécessitant alors une nouvelle intervention chirurgicale et une antibiothérapie prolongée. Le résultat final dépend alors de la possibilité de garder ou non le matériel de réparation et donc de la vitesse de réaction face à cette complication.
Les signes cliniques étant les mêmes dans les deux cas : fièvre, aspect inflammatoire des cicatrices, écoulement anormal, gonflement de l’épaule, seul votre chirurgien pourra faire la différence entre infection superficielle et profonde.

4°) Beaucoup plus exceptionnelles :

– Les complications nerveuses : paralysie partielle et transitoire de certains muscles de la main ou du membre supérieur, rares (0,15% des cas), le plus souvent liées à l’anesthésie loco-régionale.
– Les complications vasculaires : rarissimes, liées à l’anesthésie le plus souvent.