L'Institut de Recherche en Chirurgie Orthopédique et Sportive
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Traitement chirurgical

Il est réservé aux échecs du traitement médical mais peut être choisi d’emblée dans certaines circonstances
- Rupture traumatique de la coiffe des rotateurs avant 50 ans.
- Rupture de la coiffe des rotateurs peu rétractée, avec muscles de bonne qualité, chez un patient actif avec travail de force ou répétitif du membre supérieur, en général avant 65 ans.

 

L’ANESTHESIE


Lors de la consultation de pré-anesthésie qui doit avoir lieu légalement (sauf urgence) au minimum 48 heures avant l’intervention, l’anesthésiste précisera les modalités de l’anesthésie de l’épaule.
L’anesthésie est usuellement mixte :
- Une anesthésie loco-régionale : par mise en place, sous anesthésie locale, d’un cathéter autour des nerfs du membre supérieur, au niveau de la base du cou. Ce cathéter est laissé en place de 24 à 48 h après l’intervention  et permet de diminuer les douleurs post-opératoires immédiates.
- une anesthésie générale : courte et souvent sans intubation complète, grâce à l’efficacité du cathéter ci-dessus, elle reste indispensable compte-tenu
*de la durée parfois longue des gestes chirurgicaux,
*de la position souvent inconfortable lors de l’intervention,
*de la nécessité d’une immobilité absolue de l’épaule lors des gestes techniques du chirurgien.

 

L’ACROMIOPLASTIE ARTHROSCOPIQUE


Consiste à raboter la surface inférieure de l’acromion au contact de la coiffe des rotateurs.
Elle est effectuée
- Soit pour le traitement des tendinites, en cas d’échec du traitement médical, lorsque la forme de l’acromion , pointue et développée vers le bas, peut expliquer l’origine de la tendinite.
- Soit lors de la réparation de la coiffe des rotateurs, pour permettre au tendon réparé de ne pas être en conflit avec l’acromion lors de la phase de cicatrisation qui s’accompagne toujours d’un épaississement transitoire du tendon réparé.
Il est maintenant recommandé que cette acromioplastie soit effectuée par arthroscopie (cf infra)
L’hospitalisation est courte : 24 à 48h, parfois en ambulatoire.
Dans l’acromioplastie sans réparation tendineuse, l’immobilisation du membre supérieur se fait à l’aide d’une écharpe, amovible pour la toilette, l’habillement et la rééducation, et est de courte durée : 8 à 10 jours.
La rééducation post-opératoire est indispensable.
L’arrêt de travail est de 45 jours à 3 mois.
La récupération d’une épaule normale se fait sur une durée de 3 à 6 mois.


LA TENOTOMIE OU LA TENODESE DU TENDON DE LA LONGUE PORTION DU BICEPS SOUS ARTHROSCOPIE


Elle consiste à couper le tendon du biceps, sous arthroscopie au niveau de l’articulation de l’épaule (ténotomie) et éventuellement à le fixer plus bas (ténodèse
Elle est très souvent pratiquée lors de la réparation des tendons de la coiffe des rotateurs.
Isolée, elle est rarement utilisée et ne s’adresse qu’à deux cas particuliers :
- Tendinite isolée du biceps.
- Rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs avec tendinite importante du biceps, chez patient de plus de 65 ans, sans arthrose de l’épaule.


LA REPARATION DE LA COIFFE DES ROTATEURS PAR ARTHROSCOPIE


L’arthroscopie a révolutionné la chirurgie de l’épaule.
Elle permet une exploration de l’épaule beaucoup plus complète ainsi qu’un certain nombre de gestes impossibles à réaliser à ciel ouvert.
Elle diminue notablement :
* La durée d’hospitalisation : rarement supérieure à 48h.
* Les dégâts musculaires sur le deltoïde : inexistants lors de l’arthroscopie.
* Certaines complications : risque d’infection ou risque d’hématome beaucoup moins important.
Enfin, mais ce n’est certainement pas le plus important : l’esthétique des cicatrices est naturellement nettement supérieure à la chirurgie à ciel ouvert.
Au sein de notre association, toutes les réparations de coiffe sont réalisées sous arthroscopie depuis maintenant 10 ans.


EN PRATIQUE :
Un certains nombre d’incisions de 0,5 à 1,5 cm de long sont réalisées autour de l’épaule.
Une fibre optique rigide reliée à une caméra vidéo est introduite par l’une de ces incisions dans l’épaule.
Des instruments permettant de manipuler à distance sont introduits par les autres incisions.
La réparation des lésions est ainsi réalisée sous contrôle vidéo direct par le chirurgien.

Les cicatrices sont alors refermées par un point simple ou de simple petites bandes collantes (steristrip)
L’épaule est immobilisée de 4 à 6 semaines en fonction du geste réalisé  par une écharpe amovible pour l’habillement, la toilette et la rééducation pendant cette période.
A l’issue de cette période d’immobilisation, la première consultation post-opératoire a généralement lieu. Elle permet de :
- Procéder à l’ablation définitive de l’écharpe d’immobilisation
- Vérifier l’absence de complications immédiates. (cf infra)
- Vérifier la qualité des premiers gestes effectués lors de la rééducation.
L’arrêt de travail est variable en fonction de la profession exercée et de la nécessité ou non lors de l’activité professionnelle d’exercer des efforts sur les tendons réparés : il varie entre 3 et 6 mois en moyenne.
La récupération d’une épaule mobile et indolore est effective au bout de 3 à 6 mois en moyenne. Il est souvent nécessaire d’attendre un an pour récupérer une force normale, similaire à la force de l’épaule avant la rupture tendineuse.
Un contrôle de la cicatrisation tendineuse par arthroscanner est généralement demandé au 6ème mois afin de vérifier la qualité de cette cicatrisation.

 

LE TRANSFERT DE TENDONS


C’est une chirurgie qui ne concerne que peu de patients : en effet les conditions sont les suivantes :
- Rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs, avec tendons rétractés et muscles atrophiques.
- Patient de moins de 65 ans.
- Echec du traitement médical.
- Mobilité conservée de l’épaule (au delà de 90°)
Elle consiste à transférer à la place des tendons rétractés un ou plusieurs autres tendons voisins de ceux de la coiffe des rotateurs.
C’est une chirurgie qui se fait partiellement à ciel ouvert (prélèvement du tendon), le transfert et l’accrochage des tendons à la place des tendons de la coiffe des rotateurs pouvant se faire sous arthroscopie.
On distingue :
- Le transfert du tendon du muscle grand pectoral : pour les ruptures irréparables du sous-scapulaire.
- Le transfert du tendon du muscle grand dorsal : pour les ruptures irréparables du sus et du sous-épineux

 Une chirurgie de transfert tendineux donne des résultats satisfaisants sur la diminution de la douleur et la récupération de la mobilité mais ne permet pas une récupération de force aussi bonne que dans une réparation des tendons.

 

LA PROTHESE INVERSEE


Utilisée en cas d’omarthrose excentrée (arthrose de l’épaule  avec ascension de la tête du l’humérus)
On ne la propose qu’au delà de 65 ans en cas de rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs associée à une arthrose importante.
Dans certains cas exceptionnels, on peut la proposer en l’absence d’arthrose, au delà de 65 ans, en cas de rupture irréparable des tendons de la coiffe des rotateurs et d’impotence fonctionnelle importante de l’épaule (mouvements < 90°)

 


Atelier Sherfi

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